El síntoma más frecuente es la cefalea de inicio brusco, descrita por el paciente como «el peor dolor de cabeza de su vida». En ocasiones se desencadena tras un esfuerzo físico o una maniobra de Valsalva (defecar, tos, relaciones sexuales). Puede asociar vómitos y dolor cervical e incluso lumbar. Hasta una cuarta parte de los pacientes experimentan pérdida de consciencia, transitoria o no, que se relaciona con el incremento inicial de la presión intracraneal.
El 30-60% de los pacientes diagnosticados de HSA aneurismática describen una «cefalea centinela», es decir, un episodio de cefalea de las mismas características que precede al episodio en horas o días, con resolución parcial o total, que se relaciona con microrroturas del aneurisma.
La aparición de síntomas focales (debilidad extremidades, alteración del lenguaje) es más infrecuente que en los pacientes con hematoma intracerebral, aunque pueden presentar alteraciones en la movilidad ocular por la presión del aneurisma o coágulos gruesos de sangre sobre los pares craneales.
Manejo y tratamiento de la HSA en nuestro servicio
Para diagnosticar una hemorragia subaracnoidea, se realizará una tomografía computerizada (TC) de cráneo para confirmar la presencia de HSA. Además, la cantidad de HSA detectada en el TC craneal se relaciona con el pronóstico de los pacientes y el riesgo de desarrollar complicaciones. Si se confirma la presencia de HSA, se debe completar estudio para determinar la localización del aneurisma mediante un angioTC y/o arteriografía cerebral. En ausencia de HSA, pero ante una clínica muy sugerente se debe descartar la presencia de HSA mediante la realización de una punción lumbar.
Todos los pacientes con HSA aneurismática deben ser manejados en unidades de cuidados críticos en hospitales con disponibilidad de neuroradiologia intervencionista y neurocirugía. El tipo de tratamiento definitivo del aneurisma depende de varios factores y debe decidirse de forma multidisciplinar:
La cirugía consiste en realizar una incisión desde la frente hasta el pabellón auricular, apertura del cráneo y envolturas del cerebro. Se accede al aneurisma por el espacio subaracnoideo sin generar daños en el cerebro. Se coloca un clip metálico en el aneurisma para lograr su cierre. Los factores a favor de la intervención quirúrgica (clipaje) son la edad, presencia de hematoma intracerebral junto a la HSA y factores específicos del aneurisma (localización en arteria cerebral media, relación cuello-cúpula). En los casos de HSA en pacientes con gravedad clínica, el neurocirujano evidencia importante edema cerebral durante el procedimiento teniendo que tomar la decisión de no colocar la parte del cráneo que ha retirado para realizar la cirugía. Ese hueso se conservará en un banco de tejidos hasta que la inflación del cerebro disminuya y la situación clínica del paciente mejore como para poder volver a implantar el hueso (craneoplastia).
Factores a favor de la intervención intravascular (embolización) son edad avanzada y factores específicos del aneurisma (localización sistema vertebrobasilar, cuello estrecho). La embolización consiste en subir un catéter (tubo fino) desde la arteria femoral de la ingle hasta las arterias del cerebro. El aneurisma se rellena de coils (espirales de metal) para que disminuya el flujo sanguíneo dentro del aneurisma y se trombose.
El paciente debe tener el aneurisma cerrado en un margen de tiempo aproximado de 48-72h tras el inicio de los síntomas, con los mejores medios disponibles (enfermería capacitada, neurocirujanos especialistas en patología vascular, neuroradiólogos, neurofisiología). Así será posible la prevención y un mejor tratamiento de varias de las posibles complicaciones graves que acontecen en las primeras dos semanas tras la rotura del aneurisma:
- Nuevo sangrado: Un aneurisma que se rompió tiene el riesgo de volver a sangrar. El nuevo sangrado suele causar un daño neurológico adicional y es una situación clínica de extrema gravedad.
- Vasoespasmo: Después de que se rompe un aneurisma, los vasos sanguíneos del cerebro pueden estrecharse por el efecto de varios mecanismos que se desencadenan tras la HSA. Este trastorno puede limitar el flujo sanguíneo y causar más daño reversible o no. Para ello, se inicia una medicación (nimodipino) desde el diagnóstico de la HSA que previene la aparición del vasoespasmo. Si a pesar de ello el vasoespasmo ocurre, será necesario su tratamiento mediante la subida de la presión arterial y, a veces, inyectar sustancias que dilatan las arterias a nivel local mediante una arteriografía cerebral.
- Hidrocefalia: la sangre puede bloquear la circulación del líquido cefalorraquídeo y su reabsorción. Frecuentemente, los pacientes con HSA aneurismática requieren la implantación de un drenaje ventricular externo (DVE). El DVE es un dispositivo temporal que pone en comunicación el sistema ventricular del paciente con una bolsa colectora para evacuar el líquido cefalorraquídeo que el paciente no es capaz de reabsorber hasta que la mayor parte de la hemorragia intraventricular y HSA se resuelva. Algunos pacientes pueden requerir la colocación de un sistema definitivo (derivación ventriculoperitoneal) si persiste la incapacidad para absorber el líquido cefalorraquídeo tras la resolución de la hemorragia.
- Hiponatremia: Una hemorragia subaracnoidea debido a la rotura de un aneurisma cerebral puede afectar el equilibrio de sodio en la sangre. Esto puede ocurrir por el daño en el hipotálamo e incluso el fallecimiento del paciente.
No sólo formamos parte del tratamiento agudo del paciente con hematoma intracerebral o HSA sino que dirigimos el resto de su asistencia en la fase subaguda mediante la evaluación de la situación neurológica y psicológica del paciente (neuropsicóloga clínica) para determinar el mejor tratamiento rehabilitador disponible para cada enfermo.
Además, nuestro servicio ha formado parte de importantes ensayos clínicos desarrollados sobre esta enfermedad y es una de los principales líneas de investigación del servicio (FIS 2018).
